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Kongenitale sideroblastische Anämien

Als sideroblastische oder, wie im deutschen Sprachgebiet synonym gebraucht, sideroachrestische Anämien (SA) werden Störungen zusammengefasst, bei denen auf Grund genetisch bedingter, klonal-erworbener oder durch exogene chemische Schadensfaktoren ausgelöster Störungen der Hämsynthese dieses Endprodukt der Porphyrinsynthese nicht in genügender Menge für die Hämoglobinbildung zur Verfügung steht. "Sideroblastisch" ist deskriptiv und bezeichnet einen erhöhten Anteil von Sideroblasten im Knochenmark, also von Erythroblasten, in denen mit der Berliner-Blau-Reaktion bei hoher Mikroskopvergrösserung Siderosomen als kleine blaue Einschlüsse sichtbar sind, die nicht Häm-gebundenes Eisen enthalten. "Sideroachrestisch" bezeichnet eine bei Namensgebung hypothetischen, inzwischen bewiesenen Mechanismus der intraerythroblastischen Verwertungsstörung des in die Zelle aufgenommen Eisens.

Kongenitale SA sind immer hereditär und werden heute deswegen mit dem Acronym HSA (Hereditary Sideroblastic Anemia), bei X-chromosomaler Vererbung als XLSA (X Linked SA) bezeichnet. Umgekehrt sind HSA nicht immer kongenital, da sie sich aus unbekannten Gründen gelegentlich erst bei Adoleszenten oder Erwachsenen als Anämie manifestieren. Dies kann gelegentlich zu Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose gegen über der Refraktären Anämie mit RingSideroblasten (RARS), einem Subtyp des Myelodysplastischen Syndroms führen.

Die Mehrzahl der HSA sind XLSA auf Grund einer Mutation im Gen das die Synthese des Enzyms für die Bildung von d-Animolävulinsäure, der syntheselimitierenden Ausgangsverbindung der Porphyrinsynthese kodiert. Es liegt auf dem kurzen Arm des X-Chromosoms (Xp11.21). Typischerweise sind deswegen männliche Individuen betroffen, deren Mütter gesunde Konduktorinnen sind. Gelegentlich sind aufgrund asymmetrischer Lyonisation (Lyonisation = Inaktivierung des Chromosoms) aber auch Töchter betroffen.

Kennzeichen der HSA sind:

  • Mikrozytäre, hypochrome Anämie mit ausgeprägter Aniso-Poikilozytose
  • Ringsideroblasten im Knochenmark, die durch um den Kern angeordneten eisenhaltigen Mitochondrien entstehen.
  • Normales oder häufiger erhöhtes Serumferritin. Die Erhöhung resultiert aus der lebenslang zunehmenden Menge des Speichereisens, die transfusionsunabhängig zur sekundären Hämochromatose mit den entsprechenden Laboratoriumsbefund und klinischen Konsequenzen führt, ähnlich wie bei den kongenitalen dyserythropoetischen Anämien oder der Thalassämie intermedia.

Die wichtigsten diagnostischen Schritte bei einer mikrozytären Anämie unklarer Genese sind:

  • Ausschluss eines Eisenmangels oder einer chronischen infektiösen oder nichtinfektiösen Entzündung, bei denen das Serumferritin ebenfalls normal oder erhöht sein kann.
  • Ausschluss einer Hämoglobinbildungsstörung durch Hämoglobinanalyse
  • Knochenmarkaspirationszytologie zum Nachweis der Ringsideroblasten

Liegt danach eine SA vor, so sind bei nicht sicher kongenitalem Beginn oder eindeutiger Familienanamnese die nächsten Schritte:

  • Ausschluss einer RARS mit oder ohne Beteiligung anderer Zellreihen
  • Ausschluss einer toxischen SA (Medikamente, Alkohol, Bleivergiftung u. a. )

Besteht der Verdacht auf eine HSA, so sind vom klinischen Standpunkt zu unterscheiden:

  • Patienten /Familien die auf die Dauergabe von Pyridoxin ansprechen
  • Patienten /Familien die auf die Gabe von Pyridoxin nicht ansprechen

Therapie:

Pyridoxin, bei Ansprechen lebenslang

Evtl. Transfusionen, die allerdings das Risiko eines sekundären Hämochromatose erhöhen. Bei drohender oder bereits eingetretener klinisch relevanter Hämochromatose: Eisendepletion.

Literatur:

  1. Matthes T. Sideroblastische Anämien. Ther Umsch 2006; 63(1):25-33.
  2. Furuyama K, Sassa S. Multiple mechanisms for hereditary sideroblastic anemia. Cell Mol Biol (Noisy -le-grand) 2002; 48(1):5-10.
sideroblastic anemia. Cell Mol Biol (Noisy -le-grand) 2002; 48(1):5-10.